《医疗器械生产监督管理办法》于2004年6月25日经国家食品药品监督管理局局务会审议通过,现予公布,自公布之日起施行。
二○○四年七月二十日
附件1:第一类医疗器械生产企业登记表(格式)
第一类医疗器械生产企业登记表 登记号
┌────────┬───────────────────────────────┐
│ 企业名称 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 营业执照编号 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 注册地址 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 生产地址 │ │
├────────┼───────────┬──────┬────────────┤
│ 邮政编码 │ │ 电话 │ │
├────────┼───────────┴──────┴────────────┤
│ 法定代表人 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 企业负责人 │ │
├────────┼───────────┬──────┬────────────┤
│ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
├────────┼───────────┼──────┼────────────┤
│ 传真 │ │ 电子邮件 │ │
├────────┼───────────┴──────┴────────────┤
│ │ │
│ 生产范围 │ │
│ │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 生产品种 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├────────┼───────────────┬───────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ 企业意见 │ │ │
│ │法定代表人签字: │企业盖章: │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
├────────┼───────────────┴───────────────┤
│ │________(食品)药品监督管理局签收人: │
│ 签收 │ │
│ │ 年 月 日 │
└────────┴───────────────────────────────┘
注:1.本表只适用于第一类医疗器械生产企业
2.本表一式三份,书写工整
附件2:医疗器械生产企业许可证(开办)申请表(格式)
医疗器械生产企业许可证(开办)申请表
┌────────┬───────────────────────────────┐
│ 拟办企业名称 │ │
├────────┼──────────────┬──────┬─────────┤
│ │ │ 邮政编码 │ │
│ 注册地址 │ ├──────┼─────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
├────────┼──────────────┼──────┼─────────┤
│ │ │ 邮政编码 │ │
│ 生产地址 │ ├──────┼─────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
├────────┼──┬────┬───┬──┴─┬────┼────┬────┤
│ 法定代表入 │ │ 职称 │ │ 学历 │ │ 专业 │ │
├────────┼──┼────┼───┼────┼────┼────┼────┤
│ 企业负责人 │ │ 职称 │ │ 学历 │ │ 专业 │ │
├────────┼──┴────┴───┼────┼────┴────┴────┤
│ 联 系 人 │ │联系电话│ │
├────────┼───────────┼────┼──────────────┤
│ 传 真 │ │电子邮件│ │
├────────┼───────────┴────┴──────────────┤
│ 开办企业类别 │ 二类 □ 三类 □ │
├────────┼───────────────────┬──────┬────┤
│ 隶属单位 │ │ 企业性质 │ │
├────────┼───────────────────┴──────┴────┤
│ │ │
│ │ │
│ 生产范围 │ │
│ │ │
│ │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 生产品种 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└────────┴───────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│ 企 业 基 本 情 况 │
├────────┬──────────┬──────────┬─────────┤
│ 注册资本 │ │ 医疗器械专营企业 │是 □ 否 □│
├────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│ 职工总数 │ │ 技 术 人 员 数 │ │
├────────┼─────────┬┴──────────┴─────────┤
│ │ 建筑总面积 │ 其 中 │
│ 企业场所 ├─────────┼────┬─────┬────┬─────┤
│ 状况(m2) │ │生产面积│ 净化面积 │检验面积│ 仓储面积 │
│ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────────┼────┼─────┼────┴─────┤
│ 检验机构状况 │ 总人数 │ │技术人员数│ │
├────────┼─────────┴────┴─┬───┴──────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ 企业意见 │ │ │
│ │ 法定代表人签字: │ 企业盖章: │
│ │ │ │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
├────────┼────────────────┴──────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 审核意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 签字: 年 月 日 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│省级(食品)药 │ │
│ 品监督管理部 │ │
│ 门意见 │ │
│ │ 年 月 日(盖章) │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│ 备 注 │ │
│ │ │
└────────┴───────────────────────────────┘
注:本表一式三份,书写工整
附件3:医疗器械生产企业许可证(变更)申请表(格式)
医疗器械生产企业许可证(变更)申请表
┌──────────┬─────────────────────────────┐
│ 企业名称 │ │
├──────────┼─────────────────┬────┬──────┤
│ 生产企业许可证编号 │ │批准时间│ │
├──────────┴─────────────────┴────┴──────┤
│ 企业变更情况 │
├──────────┬─────────────────┬───────────┤
│ 项目 │ 原核准事项 │ 申请变更事项 │
├──────────┼─────────────────┼───────────┤
│ 企业名称 │ │ │
├──────────┼─────────────────┼───────────┤
│ 注册地址 │ │ │
├──────────┼─────────────────┼───────────┤
│ 生产地址 │ │ │
├──────────┼─────────────────┼───────────┤
│ 法定代表人 │ │ │
├──────────┼─────────────────┼───────────┤
│ 企业负责人 │ │ │
├──────────┼─────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
│ 生产范围 │ │ │
│ │ │ │
├──────────┼─────────────────┼────┬──────┤
│ 联系人 │ │联系电话│ │
├──────────┼─────────────────┼────┼──────┤
│ 传真 │ │电子邮件│ │
├──────────┼─────────────────┼────┴──────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ 企业意见 │ │ │
│ │ 法定代表人签字: │ 企业盖章: │
│ │ │ │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
├──────────┼─────────────────┴───────────┤
│ │ │
│ 审核意见 │ │
│ │ 签字: 年 月 日 │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │
│ 省级(食品)药品监 │ │
│ 督管理部门意见 │ │
│ │ 年 月 日(盖章) │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 备 注 │ │
└──────────┴─────────────────────────────┘
注:本表一式三份,书写工整
附件4:第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表(格式)
第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表
┌───────────┬────────────────────────────┐
│ 企业名称 │ │
├───────────┼─────────┬───────┬──────────┤
│ 生产企业许可证编号 │ │ 批准时间 │ │
├───────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ 邮政编码 │ │
│ 注册地址 │ ├───────┼──────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
├───────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ 邮政编码 │ │
│ 生产地址 │ ├───────┼──────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
├───────────┼─────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ 邮政编码 │ │
│ 异地生产地址 │ ├───────┼──────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
├───────────┼──┬──┬───┼───┬───┼──┬───────┤
│ 法定代表人 │ │职称│ │ 学历 │ │专业│ │
├───────────┼──┼──┼───┼───┼───┼──┼───────┤
│ 企业负责人 │ │职称│ │ 学历 │ │专业│ │
├───────────┼──┼──┼───┼───┼───┼──┼───────┤
│ 异地生产场地负责人 │ │职称│ │ 学历 │ │专业│ │
├───────────┼──┴──┴───┼───┼───┴──┴───────┤
│ 联 系 人 │ │ 联系 │ │
│ │ │ 电话 │ │
├───────────┼─────────┼───┼──────────────┤
│ 传 真 │ │ 电子 │ │
│ │ │ 邮件 │ │
├───────────┼─────────┴───┴──────────────┤
│ 企业类别 │ 二类 □ 三类 □ │
├───────────┼───────┬─────────┬──────────┤
│ 注册资本 │ │ 医疗器械专营企业 │ 是 □ 否 □│
├───────────┼───────┴───┬─────┴───┬──────┤
│ 隶属单位 │ │ 企业性质 │ │
├───────────┼───────────┴─────────┴──────┤
│ │ │
│ 异地生产范围 │ │
│ │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ │ │
│ 异地产品品种 │ │
│ │ │
└───────────┴────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│ 异生产场地基本情况 │
├─────────┬────────┬─────────┬───────────┤
│ 职工总数 │ │ 技术人员数 │ │
├─────────┼──────┬─┴─────────┴───────────┤
│ │ 建筑总面积 │ 其 中 │
│ ├──────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│ 异地生产场所 │ │ 生产面积 │ 净化面积 │ 检验面积 │ 仓储面积 │
│ 状况(m2) │ ├─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┴─────┤
│ 检验机构状况 │ 总人数 │ │技术人员数│ │
├─────────┼──────┴─────┴─┬───┴───────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ 企业意见 │ │ │
│ │ 法定代表人签字: │ 企业盖章: │
│ │ │ │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
├─────────┼──────────────┴───────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 审核意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 签字: 年 月 日 │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│注册地省级(食品)│ │
│药品监督管理部门 │ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日(盖章) │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ │ │
│ 备 注 │ │
│ │ │
└─────────┴──────────────────────────────┘
注:本表一式四份,书写工整
附件5:医疗器械生产企业许可证(换发)申请表(格式)
医疗器械生产企业许可证(换发)申请表
┌─────────┬──────────────────────────────┐
│ 企业名称 │ │
├─────────┼─────────────┬────┬───────────┤
│ 原牛产企业许可证│ │批准时间│ │
│ 编号 │ │ │ │
├─────────┼─────────────┼────┼───────────┤
│ │ │邮政编码│ │
│ 注册地址 │ ├────┼───────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
├─────────┼─────────────┼────┼───────────┤
│ │ │邮政编码│ │
│ 生产地址 │ ├────┼───────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
├─────────┼───┬────┬───┬┴───┬┴──┬────┬───┤
│ 法定代表人 │ │ 职称 │ │ 学历 │ │ 专业 │ │
├─────────┼───┼────┼───┼────┼───┼────┼───┤
│ 企业负责人 │ │ 职称 │ │ 学历 │ │ 专业 │ │
├─────────┼───┴────┴───┼────┼───┴────┴───┤
│ 联 系 人 │ │联系电话│ │
├─────────┼────────────┼────┼────────────┤
│ 传真 │ │电子邮件│ │
├─────────┼────────────┴────┴────────────┤
│ 企业类别 │ 二类 □ 三类 □ │
├─────────┼────────────────┬─────┬───────┤
│ 隶属单位 │ │ 企业性质 │ │
├─────────┼────────────────┴─────┴───────┤
│ 生产范围 │ │
├─────────┼──────────────────────────────┤
│ 生产品种 │ │
├─────────┴──────────────────────────────┤
│ 企 业 基 本 情 况 │
├─────────┬───────────┬─────────┬────────┤
│ 注册资本 │ │ 医疗器械专营企业 │ 是□ 否□ │
├─────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 职工总数 │ │ 技术人员数 │ │
├─────────┼──────┬────┴─────────┴────────┤
│ │ 建筑总面积│ 其 中 │
│ 企业场所 ├──────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│ 状况(m2) │ │ 生产面积 │ 净化面积 │ 检验面积 │ 仓储面积 │
│ │ ├─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼─────┼─────┴──┬──┴─────┤
│ 检验机构状况 │ 总人数 │ │ 技术人员数 │ │
├─────────┼──────┼─────┴─┬──────┴┬───────┤
│ │ 产品名称 │ 管理类别 │ 类代号 │ 产品注册证号 │
│ ├──────┼───────┼───────┼───────┤
│ 产品情况 │ │ │ │ │
│ (可另加附页) ├──────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
└─────────┴──────┴───────┴───────┴───────┘
┌────────────┬───────────────────────────┐
│ │ │
│ 产品监督 │ │
│ 抽查情况 │ │
│ │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ 法律法规执行情况 │ │
│ │ │
│ │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ 质量体系运行情况 │ │
│ │ │
│ │ │
├────────────┼──────────────┬────────────┤
│ │ │ │
│ 企业意见 │ 法定代表人签字: │ 企业盖章: │
│ │ │ │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│ │ │
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│ 审核意见 │ │
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